본인부담상한제 상한액 기준과 소득구간별 차이 (2025)

본인부담상한제는 건강보험 급여 진료에서 개인이 1년간 낸 본인부담금이 상한액을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 부담(사후 환급·사전 급여)하는 제도입니다. 상한액은 소득분위(보험료 기준 10분위)에 따라 차등 적용되며, 2025년 기준으로 일반 진료 상한액과 요양병원 120일 초과 입원 시 상한액이 구분됩니다.

2025년 소득구간별 본인부담상한액

단위: 만원(₩), *는 요양병원 120일 초과 입원 시 상한액

상한액이 정해지는 방식

• 기준 연도: 2024년 진료분을 기준으로 다음 해(2025) 환급·정산
• 소득분위 산정: 직장·지역 보험료 수준을 바탕으로 10개 분위로 구분
• 사전급여/사후환급 병행: 동일 기관 내 초과는 사전급여, 기관이 다르면 사후환급

적용 예시로 이해하기

예) 6~7분위 가입자가 2024년에 급여 본인부담금 420만원을 지출했고 요양병원 입원일이 120일을 초과했다면, 해당 분위의 120일 초과 상한액 396만원을 넘어선 24만원이 환급(또는 사전급여 차감) 대상입니다.

자주 놓치는 포인트

• 비급여·선택진료 등은 상한제 제외 → 의료비 영수증 구분 필수
• 환급계좌 정보 불일치(예금주·명의 차이)로 입금 지연 사례 다수
• 요양병원 120일 초과면 상한액 구간이 달라질 수 있음(최고 1,074만원)

자세한 정보 확인

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체크리스트: 상한액 확인부터 환급까지

1. 나의 소득분위(보험료) 확인
2. 2024년 급여 본인부담금 합계 계산(비급여 제외)
3. 분위별 상한액과 요양병원 입원일수 적용 여부 대조
4. 공단 안내문·앱으로 환급 대상·금액 확인
5. 환급계좌 명의 일치 점검 및 온라인 신청

요약

2025년 본인부담상한액은 소득분위별 차등과 요양병원 120일 초과 여부로 구분됩니다. 자신의 분위·입원일수 조건을 정확히 대입하면 환급 가능성을 명확히 파악할 수 있습니다. 상세 수치는 보건복지부 공식 표와 국민건강보험공단 안내에서 항상 최신으로 확인하세요.